脑出血外科治疗基石—STICH 临床试验

        STICH临床试验，是英文Surgical Trial inIntracerebral Hemorrhage的缩写，源于20多年前英国 Alexander David Mendelow教授主持的 "外科开颅手术治疗脑出血的临床试验”。其目的是为了获取开颅手术清除血肿是否会改善脑出血病人预后的证据。

Alexander David Mendelow

         英国纽卡斯尔 (Newcastle) 大学的神外教授， 博士，纽卡斯尔大学神经外科主任。主攻脑卒中和脑外伤，Mendelow 署名了800多篇文章，主编了多本专著 (下图)

        STICH 临床试验自1998年开始，总计从27国的87个医疗中心收入了1033例脑出血病人。是历史上最大的脑出血临床试验。针对自发性幕上脑出血病人的前瞻性随机试验，来比较早期开颅手术干预对病人的预后效果。六个月后再以问卷的形式来评估 “格拉斯哥结局量表 - Glasgow Outcome Scale - GOS (下图)” 观察病人的预后。

        其中手术组收入503例病人，保守组530例。手术组26%的病人预后好，保守组为24%，p值是0.414。 结论是手术组的病人有轻度的改善趋势，但是没有显著意义。（2） 最终受到多方关注的 STICH试验 以 “失败” 而告终，未能为脑出血的开颅手术治疗提供任何依据。但STICH一些统计数据来看，开颅手术对单纯性表浅的幕上脑叶血肿可能效果较好，所以Mendelow 开始了 STICH II 试验。其录入标准是出血量在10-100毫升的幕上脑叶血肿病人。虽然 STICH II 试验后又做了更详细分析，期望能有阳性结果，甚至合并 STICH 和STICH II 的结果以增大样本量，但是仍为阴性结果，只是仍提示开颅手术对大血肿病人可能有益.（3）最终2013年完成的 STICH II 仍然是阴性结果。

        Mendelow 在2012年转向研究早期开颅手术是否对脑外伤造成的脑实质出血的病人有益，试验称为 STICH Trauma（外伤）或 STICH III。 到2015年时有20个国家59所医院参加，原计划收入840病人，但是从13个国家31所医院只收入170例，手术83例，保守87例。结果仍然是只是一个 “趋势”：手术组好预后为63%，保守组53%，p值0.17，并无显著性差异。但死亡率有明显改善，手术组15%，保守组33%，p值0.006，显著不同。Rankin 和 GOSE 也明显改善。

        Mendelow 先后用了二十年时间，连续做了三个 STICH 临床试验，前两个是阴性结果，都发在高影响力的 Lancet 上面，（2015）美国心脏病协会 / 美国卒中协会（AHA/ASA） 根据 STICH I-II 的结果，修改了指南，不建议早期开颅手术，除非做为挽救措施。

        中国北京宣武医院神外重症主任王宁教授认为脑出血的预后，决定于出血部位与出血量，而 STICH 主要纳入轻中度病人，血肿量平均40毫升，81% GCS 在9分以上。在显微外科时代，手术创伤已然不大，而现代 "神经-ICU" 对轻、中度颅高压亦有成熟经验。因此 STICH 没有阳性结果并不令人意外。

      综合专家对两期STICH实验研究的分析，提出以下几个观点：

1.对于大中量的颅内血肿病人，开颅清除血肿中手术造成的副损伤可能抵消了手术带来的收益，有的甚至副作用大于手术的效果。

2.开颅手术对单纯性表浅的幕上脑叶血肿可能效果较好；

3.STICH试验中纳入的对象中，轻中量血肿病例占比较大。并不能完全代表重型脑出血患者治疗方案。

4.不建议较少量的颅内血肿做开颅手术清除。

        尽管两次的STICH临床试验都是以“失败“”告终，但其仍然是历史上最大的开颅手术治疗脑出血临床试验，奠定了脑出血研究历史行程的基石。STICH I-II-III 试验为临床医生治疗决策提供了新的资料，对今后的脑出血临床试验贡献了重要经验。