天时器利人合-121例基底节区少量血肿精准微创治疗分析

2023-02-07 11:40:19

    基底节区少量(≤30ml)高血压脑出血(ICH)占出血中卒中很大比例,这部分患者死亡率略低,致残率高,如何治疗在临床上存在较大争议。国内外使用立体定向、神经导航或者机器人进行微创干预取得良好疗效的报道较多。度若飞激光定位技术自2020年7月至2022年4月在全国57家医院共干预该区域小于30ml血肿共121例,根据患者术前术后短期临床症状及影像学结果进行初步分析。


    121例基底节区<30ml血肿患者,男性78例,女性43例,年龄28-82岁,平均年龄48岁,既往有明确高血压病史89例。距发病时间6小时内手术者13例,6-24小时手术者101例,24小时后手术7例。

术前采用多田公式计算脑出血量,最小血肿量12ml,最大血肿量30ml。


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术前术后患者意识状态如下:

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术前术后患者肌力状态如下:

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具体手术细节及相关手术图文影像资料见脑医汇“全新立体定位临床应用系列”

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手术细节

    对于幕上≤30m血肿,术中抽吸强调轻柔,按照MISTIE研究要求使用5ml注射器抽吸出现第一个阻力即停止,避免过度负压抽吸造成再出血。尽早复查CT确定引流管位置及血肿情况,及早使用尿激酶注入,引流管3天内拔管。合并脑室内积血者行腰穿或腰大池引流。



初步结果


    从121例ICH患者精准微创干预的初步临床实践来看,可以得出的结论是:1、精准微创对于基底节区小血肿患者是安全的;2、患者术后功能改善明显;3、新型激光定位技术精度、速度满足这类手术的定位需求。



研究现状


    基底节区血肿绝大部分为高血压脑出血(ICH),2021年8月31日国家卫健委脑防委发布的 《中国脑卒中防治指导规范2021》的第16部分《中国脑出血诊疗指导规范》明确指出:“精准微创的手术方式成为新的发展方向”。无论是《中国脑出血诊治指南(2019)》还是《高血压性脑出血中国多学科诊治指南2020》都重点阐述了幕上ICH神经导航下微创穿刺加阿替普酶注入引流的MISTIEⅢ期研究,试验结果发表在2019年2月柳叶刀·神经杂志[1],奠定了目前国内外ICH研究的基础。神经外科顶刊Neurosurgery杂志在2020年5月评论[2],MISTIEⅢ研究证实三个事实:1、ICH微创穿刺安全;2、微创穿刺明显降低死亡率;3、残余血肿少于15毫升,功能恢复明显。指出ICH精准微创的方向。进一步将ICH治疗和脑梗死动脉取栓历史进行对比,认为MISTIEⅢ研究在ICH中的重要历史地位。


他山之石


    回顾脑梗死动脉取栓的历史:新英格兰杂志2013年发表了脑梗死取栓的三大阴性试验,没有发现动脉取栓的临床获益,导致学术界产业界相关的投入进入低潮[3-5]。两年后,2015年新英格兰杂志连续发表以荷兰MR-CLEAN试验为代表的五大阳性试验,证实动脉取栓对于脑梗死有效[6-10]。导致剧情大反转的两个关键原因:1、广泛使用CT灌注等影像学工具筛选治疗获益可能性大的患者;2、使用Solitiare支架等新型高效取栓支架明显提高动脉开通率。之后,各国诊疗指南进行相应修改,动脉取栓和静脉溶栓并重,成为卒中工作的重要组成。


    借鉴脑梗死动脉取栓的历史,ICH临床研究要取得良好效果,天时、器利、人合三者必不可少。天时:MISTIEⅢ研究发病到手术平均接近60小时,明显对预后不利,《中国脑卒中防治指导规范2021》建议血肿稳定患者,发病后4-8小时可以考虑微创手术,比现在普遍认为的6-24小时更积极;器利:MISTIEⅢ研究虽然使用神经导航进行>30ml血肿定位,仅58%置管位置满意,14%未触及血肿,考虑和使用者训练不足有关,另外,研究中普遍使用Codman脑室外引流管进行血肿引流,细密多侧孔的脑室引流管是否适合血肿引流尚需研究;


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    人合:合适的患者筛选在脑梗死动脉取栓研究中的重要性非常突出,对于ICH,体积过小无需干预,体积太大任何治疗效果都欠佳,所以,适宜干预的ICH血肿体积需要重新确定。MISTIE研究从Ⅱ期的>20ml到Ⅲ期的>30ml是出于多国多中心研究通过伦理的考虑,最终也可能影响了试验结果。从MISTIEⅢ研究、浙大二院的SOITBEⅠ、Ⅱ期研究,德国弗莱堡大学Beck教授等专家观点,15毫升很可能是未来一定时期内幕上血肿干预的最小参考体积。30ml左右很可能是决定统计学预后的另外一个体积阈值。

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浙大二院SOITBEⅠ、Ⅱ期研究聚焦15-30ml血肿

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2021年欧洲神外线上会议德国弗莱堡大学Beck教授认为15ml是最小干预体积


淤血半暗带假说


    笔者认为,精准微创是ICH全流程应该遵循的观念,并不仅仅指手术本身,围手术期的精心施治同样决定患者的预后,如何做到全流程标准化、质控化将是ICH治疗的关键。


    此外,该组病例中相当比例的患者肌力恢复速度以小时或者分钟计算,甚至早期过患者局麻下血肿穿刺完毕,引流管内仅见少量血肿(手术时机早,血肿液化不佳抽吸困难),而肌力直接从0级到3级以上的情况。这种速度未见之前文献提及,但非常值得思考其原因。用单纯的神经纤维束压迫缓解并不充分,而将静脉因素和血流动力学联系起来似乎可以较好解释这种速度:基底节区出血→深部脑室壁受压变形→脑室壁上深静脉受压变形→深静脉回流障碍→出血侧广泛的缺血区域。而一定时间窗内,微创穿刺减少部分血肿体积就可能改善深静脉回流而挽救这部分“淤血半暗带”的脑组织[11]。这样就可以很好解释Stroke杂志的报道:近一半的脑出血患者可以检测到DWI缺血病变[12]。

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    本文121例患者为数十家医院零零总总所行手术汇集,医院软硬件差距明显,随访病例更是艰难,所以仅能从患者手术前后短暂1-2周院内时间粗略信息进行回顾性分析,混沌之间璞玉隐现,抛砖引玉,供相关同道参考。




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